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男性不育症

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男性不育症是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕,称为不育症。发生率为10%左右。其中单属女方因素约为50%,单纯男方因素约为30%,男女共有约20%。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类,后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。近几年随着人们对人类生殖问题认识的提高以及男科学研究的飞速发展,男性不育的发现率逐步增高,已引(yin)起男科学(xue)工(gong)作者的高度重视(shi)。  

目录

病(bing)因

病因分类

男性不育的病因分类可根据生育能力分为绝对不育(无精子症)和相对不育(精子数量 少或精子活力低等质量问题入按临床表现可分为原发性不育和继发性不育;按性器官病变部位可分为睾丸前性、军丸性和睾丸后性。

 男性不育的原因比较复杂现就主要原因分述如下:  

精液异常(chang)

1.无精子或精子过少 精液中精子密度低于.2亿/ml时女方受孕机会减少,低于0.2亿/ml时,则造成不育这种不育可分为永久性和暂时性。前者见于先天性睾丸发育障碍或攀丸、精道严重病变者;后者多见于性生活过频导致生精功能一度衰竭,一般为精子减少而不是全无精子。

2.精子质量差 精液中无活力的或死精子过多(超过20%-25%人或精子活动能力很差或畸形精子超过30%,常可造成不育。

3.精液理化性状异常 正常精液射出后很快凝成胶冻状在以后的 15-30 min内又全部 液化。如果精液射出后不凝固,或液化不全常提示精囊前列腺有病变。细菌病毒感染生殖道也可造成精液成分的改变以致引起不育。精液中致病菌大于冰(bing)个103个/ml,非致病菌大于104个/ml均可引(yin)起不育。  

生精障碍(ai)

1.睾丸本身疾病睾丸肿瘤睾丸结核、晕丸梅毒、寒丸非特异性炎症外伤精索扭转睾丸萎缩睾丸缺如等,均可造成生精功能障碍,发生不育

2.染色体异常 性染色体异常可使旱丸等性器官分化不良,造成真性两性畸形先天性睾丸发育不全等;常染色体异常可导致性腺生精细胞代谢紊乱。

3.精子发生功能障碍 长期食用棉子油可影响精子发生精子自身免疫也可造(zao)成精子发生功能(neng)障(zhang)碍。

4.等九局部病变 如隐星精索静脉曲张巨大鞘膜积液等(deng)(deng)疾(ji)病(bing)影(ying)响了(le)睾丸局部的外环境,或因(yin)温度(du)、压迫(po)等(deng)(deng)原因(yin)造成不育  

精子、卵子结合障碍

1.精道梗阻 如先天性输精管道的缺如闭锁等畸形,手术结扎输精管,精道及其周围组织的慢性炎症月瘤等

2.逆行射精 如膀眈颈部曾做过手术或受到损伤或手术后癫痕挛缩使尿道畸变形;双侧腰交感神经切除术后或直肠癌腹会阴手术后;糖尿病引起的阴部神经损害;精阜囊肿肥大,以及严重尿道狭窄;某些药物如肾上腺素阻滞剂血平、抓乙喷演节胺等可引起支配膀跳的交感神经功能改变

3.外生殖器异常 如先天性阴茎缺如阴茎过小、男性假两性畸形尿道上裂或下裂后天性阴茎炎症或损伤、阴囊水肿、巨大睾丸鞘膜积液

4.男性性功能障碍 阳展早泄、不射精等。  

全(quan)身性(xing)因素

1.精神和环境因素 生活环境突然改变导致长期精神紧张;进行高空、高温、超强度劳作以及从事放射线工作

2.营养因素 严重的营养不良维生素A、E缺乏症,微量元素如锌锰缺乏,钙磷代谢紊乱,汞砷、铅、乙醇尼古丁、棉子油等毒性物质慢性中毒化疗药物治疗等

3.内分泌疾病 如垂体性妹儒症肥胖生殖无能综合征腺垂体功能减退症、先天性性腺不发育症先天性生精不能综合征、高催乳素症、垂体瘤颅内感染产伤用瘤等  

症状体征

1.病史

过去疾病史、损伤及手术史、性生活史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。

2.体格检查

全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病。外生殖器检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精索有无病变(如精索静脉曲张、输精管的病变等),直肠指检注意前列腺及精囊,行前列腺按摩术,并行涂片检查。

3.精液检查

禁欲3-7天,用手淫法(fa)或体外(wai)排精(jing)法(fa)采集精(jing)液(ye),1小(xiao)时内检查。

正(zheng)常参考(kao)值(zhi):精量2-6ml,灰白或淡黄色,5-20分钟完全液化,PH7.2-7.8精子密度为5千万-1亿(yi)/ml,精子活(huo)率>60%,精子活(huo)力(li)(li)>75%(>6级),精子畸形率<30%,精子总数>13000万/每次排精。精子数&lt;2000万/ml者,生(sheng)育能力(li)(li)极差。

诊断男(nan)(nan)性(xing)不(bu)(bu)育(yu)(yu)症,至(zhi)少须明确以(yi)下几点:①是(shi)男(nan)(nan)方不(bu)(bu)育(yu)(yu)还(hai)是(shi)女(nv)方不(bu)(bu)育(yu)(yu),或双方都(dou)存在不(bu)(bu)育(yu)(yu)因(yin)素;②如为(wei)男(nan)(nan)方不(bu)(bu)育(yu)(yu),是(shi)属于绝对不(bu)(bu)育(yu)(yu),还(hai)是(shi)相对不(bu)(bu)育(yu)(yu);③是(shi)原发(fa)不(bu)(bu)育(yu)(yu)还(hai)是(shi)继发(fa)不(bu)(bu)育(yu)(yu);④如为(wei)男(nan)(nan)性(xing)不(bu)(bu)育(yu)(yu),应(ying)尽可能查(cha)明引起(qi)男(nan)(nan)性(xing)不(bu)(bu)育(yu)(yu)的(de)确切病因(yin),以(yi)便针对病因(yin)采(cai)用(yong)有效的(de)治疗措施。  

治疗

1.病因治疗;

2.内分泌治疗;

3.非特异性治疗;

4.手术治疗;

手术治疗主要针对的是后天性不育的部分病症类型,临床颇见成效的手术治疗方法主要有: 提高睾丸生理功能的外科疗法包括精索静脉曲张手术、隐睾牵引固定术以及睾丸移植术等。

输精道梗阻的外科治疗采用外科手术方法,解除输精道梗阻而导致的不育。男性生殖道梗阻的外科治疗治疗方法包括输精管附睾吻合术输精管吻合术射精管口梗阻经尿道电切开术等。对长段输精管梗阻或发育不全,可采用睾丸异质精液囊肿术。

有些不育男性睾丸和附睾正常,但体检发现有输精管精囊缺如,或伴有精囊部位梗阻,例如结核后、盆腔手术后或先天性异常等。对于这些患者可采用由硅胶制成的储精囊种植于皮下,将其连接于附睾管,然后穿刺人工储精囊内的精液进行人工授精

射精管口闭塞是造成梗阻性无精症的原因之一,其病因有淋病非特异性尿道炎等炎性粘连或前列腺囊肿、巨大前列腺小囊压迫射精管口。手术采用尿道镜后尿道纵形切开或精阜切除,术中看到经输精管注人的靛胭脂在手术野中出现证明手术已较彻底,同时应注意避免直肠尿道括约肌损伤。术后约45%-60%患者精液质量改善,妊娠率约(yue)29%一35%。

5.人工授精。

6、补充锌、硒治疗

锌元素可以维持和助长男性性技能、提高精子数量。缺锌会使男性性激素分泌减少,从而使性功能(neng)不全、睾(gao)丸缩(suo)小,从而影响精(jing)子的生(sheng)成、成熟,最(zui)终使得(de)精(jing)子数目(mu)减少、活力下降精(jing)液液化延(yan)迟。

硒元素是精浆中过氧化物酶的重要组成部分,当精液中硒元素含量降低时,这个酶的活性就降低,不能抑制精子细胞脂质过氧化反应,造成精子损伤,死精增多,活性下降。如果食补的效果不很好。应当选择高效易吸收又安全没有副作用的(de)补锌剂进行(xing)补充,决不可大意。新(xin)稀(xi)宝(bao)、育之缘等比较(jiao)理(li)想(xiang)。

用药原则

1.生殖器感染引起的不育以抗生素抗炎(yan)治疗为主(zhu),辅以(yi)提高精子活力的药(yao)物。

2.无(wu)精子症(zheng),少精子症(zheng)及特发性(xing)不(bu)育,应以性(xing)激素类药物作内分泌治疗为主(zhu)。

3.精子活(huo)力低下者,以提高精子活(huo)力的药物(wu)治疗为主。

4.静索静脉曲张,输精管道梗阻(zu)、隐(yin)睾(gao)、尿道(dao)上下裂导致(zhi)不育者,宜行手术治(zhi)疗(liao),辅(fu)以内分泌药物和其他辅(fu)助药物治(zhi)疗(liao)。

5.绝对不(bu)育者(如无(wu)精子症),应(ying)做人工(gong)授精。

治疗包括对因治疗和对症治(zhi)疗两个方面:

1、促(cu)进睾(gao)丸的生(sheng)精功能

①药物治疗:常用绒毛膜促性腺激素1500~2000U肌注,每周3次;克罗米芬50mg口服,每(mei)日1次,连用3个月。

②手术治疗:伴有精液常规异常的精索静脉曲张者需行精索静脉高位结扎术,隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固(gu)定术,以促(cu)进睾(gao)丸的(de)生(sheng)精功能(neng)。

2、保持输精管道(dao)的通畅

积极治疗性功能障碍,保持正常的性生活。对于先天性输精管缺如、输(shu)精管(guan)道梗阻(zu)和(he)输(shu)精管(guan)结(jie)扎(zha)者应积极(ji)手术治疗。

3、提高精子的功能

有生殖道炎症者应积极给予抗生素治疗;维生素E维生素C和锌制剂如复合蛋白锌皆可提高精子功能。对于免疫性不育者,采用避孕套可消除和减低精子抗原对女性的刺激。免疫抑制剂大(da)剂量短期应用和精子洗(xi)涤人工授精等方法,对(dui)治疗(liao)免疫性不育有帮助。

4、人工授(shou)精(AI)

包括供者精子人工授精(AID)和丈夫精子人工授精两大类。近几年来,体外人工辅助生殖技术得到飞速发(fa)展,尤其是胞浆内单精(jing)(jing)子(zi)注入术(ICSI)已(yi)用以(yi)治疗少精(jing)(jing)子(zi)症、弱精(jing)(jing)子(zi)症和无精(jing)(jing)子(zi)症,取得了较好的效果。

5、中医中药治疗 对于1度的精索静脉曲张、精液感染(含前列腺炎精囊炎、附睾输精管炎)、免疫性男性不育症,采用中医中药辨证治疗,或活血化瘀,或清肝补肾,或补肾益精,或疏肝调冲,如少腹逐瘀丸,或青蒿清肝汤,或柴胡疏肝散,或金匮肾气丸,或六味地黄丸,“药不执方,合宜而用”,关键在于辩证施治。

检查项目

男性不育(yu)症应该做(zuo)哪(na)些检查?

1精液分析

包括精(jing)液(ye)常规和宫颈(jing)粘(zhan)液(ye)穿透试验(yan)了解精(jing)子精(jing)浆的(de)情(qing)况

2生殖内分泌激素的测定

采用放免法测定血清睾酮(T)促黄体生成素(LH)促卵泡激素(FSH)和泌乳素(PRL)由此判断性腺轴的功能状态

3特殊检查

染色体分析免疫学检查输精管道造影以(yi)及睾(gao)丸(wan)活检等以(yi)助明(ming)确不育的原因  

预(yu)防(fang)

要按时接种疫苗良好的个人卫生习惯以预防各种危害男性生育能力的传染病流行性腮腺炎性传播疾病等 要掌(zhang)握(wo)一定的性知识(shi)了解男性生理特征和保(bao)健(jian)知识(shi)如果发现睾丸有不同于平时(shi)的变(bian)化如:肿大变(bian)硬凹凸不平疼(teng)痛等一定要及(ji)时(shi)诊(zhen)治

如果您经常接触放射性物质高温及毒物(wu)一定(ding)要要严格按照操作规(gui)定(ding)和防护章程作业千万不要疏忽大(da)意如(ru)果近期想要孩子最好(hao)能够脱(tuo)离此(ci)类工作半年后再生育

睾丸是一个很娇嫩的器官它的最佳工作温度要比人的体温低1度(du)左右如果温度(du)高就(jiu)会影(ying)响精子的(de)产生所以任何(he)能够(gou)使睾丸温度(du)升高的(de)因素都要避免如:长时(shi)间骑自行(xing)车泡热(re)水澡穿牛(niu)仔裤等(deng)

改变不良的(de)(de)习惯戒烟戒酒;不要吃过于油腻的(de)(de)东西否(fou)则会影(ying)响你(ni)的(de)(de)性欲;另外还要注意避免接触(chu)生活(huo)当中(zhong)的(de)(de)有(you)毒物品如:从干(gan)洗店拿回来的(de)(de)衣服要放(fang)置几天再穿(chuan)因为(wei)干(gan)洗剂会影(ying)响男性的(de)(de)性功(gong)能(neng)

要重视婚前的体检早期发现异常可以避免婚后的痛苦结婚以后要经常和你的妻子交流性生活中所遇到的问题互相配合互相谅解这样很多精神性阳痿或早泻就可以避免

1.预防男性不育,要掌握(wo)一定的性知识,了解男(nan)性生理(li)特征和保健知识,如果发现睾丸有不同于平时的变化如:肿(zhong)大、变硬、凹凸不平、疼(teng)痛等,一定要及时诊治。

2.预防男性不育,要按时接种(zhong)疫苗,良好的个人卫生习(xi)惯,以预防(fang)各种(zhong)危害男(nan)性生育能(neng)力的传染病,如流行性腮腺炎、性传播(bo)疾病等。

3.预防男性不育,如果您经常接触放射性物(wu)质、高温及(ji)毒物(wu),一定要(yao)(yao)(yao)要(yao)(yao)(yao)严格按(an)照操(cao)作(zuo)规定和防护章程(cheng)作(zuo)业,千万(wan)不要(yao)(yao)(yao)疏忽大意,如果近期想要(yao)(yao)(yao)孩(hai)子,最好能够脱(tuo)离此类工作(zuo)半年后(hou)再生(sheng)育。

4.预防男性不育,睾丸是一个很娇嫩的(de)器官,它的(de)最佳工作温度要比人的(de)体(ti)温低1度左右,如果(guo)温度高,就(jiu)会影响精(jing)子的(de)产生,所以任(ren)何(he)能够使睾丸温度升(sheng)高的(de)因(yin)素(su)都要避免如:长(zhang)时间骑自行车、泡热水澡、穿牛(niu)仔裤(ku)等。

5.预防男性不育,要改变不良的(de)习惯,戒(jie)烟戒(jie)酒;不要吃过(guo)于(yu)油腻的(de)东西,否则会影(ying)响你的(de)性(xing)欲;另外还要注意避(bi)免接(jie)触(chu)生活当中的(de)有毒物品,如:从干洗店拿回来(lai)的(de)衣(yi)服要放置几天再穿,因为干洗剂会影(ying)响男性(xing)的(de)性(xing)功能。

6.预防男性不育,要重视婚前(qian)的(de)(de)体检,早期发现异常,可以避免婚后的(de)(de)痛苦。结婚以后要经常和你(ni)的(de)(de)妻子交流性生活中(zhong)所(suo)遇到的(de)(de)问题,互(hu)(hu)相配合(he)、互(hu)(hu)相谅解,这样很多精(jing)神性阳(yang)痿或早泻就可以避免。  

鉴别诊断

先天性睾丸畸形和发育(yu)不良

1.隐睾症睾丸在下降途中滞留在某一处,未降入阴囊或者睾丸异位。检查时可见阴囊发育不良,一侧或两侧无睾丸,大多可在阴囊根部、腹股沟管股三角、内环处触(chu)及(ji)未降入阴囊的睾丸。单侧隐事(shi)一般仅影响生(sheng)育能力,双侧隐睾才能导致不育。

2.先天性两性畸形 真性两性畸形患者发育呈男女中间型产生殖器显著异常,体内既有男性性腺又有女性性腺,细胞遗传学检查染色

质和染色体组型异常。男性假两性畸形相对多见,患者本质是男性,体内的生殖性是睾丸,但外生殖器却像女性。呈男性体型,尿道裂未连合像阴道前庭,阴茎未发育像阴蒂,同时伴有隐睾。外生殖器近似女性,但能检查到未降的睾丸,X性染色质阴性,染色体组型为 46/XY即为假两性畸形

3.无睾症 真正的无辜症非常少见,主要表现是无青春发育期、无第二性征的(de)发育,呈 “天(tian)阉”形外(wai)貌与性格(ge),化验检查,性激素水平异常(chang)。  

睾丸损伤

1.睾丸损伤及切除 有明显的外伤史睾丸受伤后疼痛、肿大、阴囊血肿。或因外伤瘤被手术切除。阴囊触诊可见睾丸萎缩、粘连或(huo)有(you)粘连性块(kuai)状物,或(huo)阴(yin)囊内无辜(gu)丸。单(dan)侧损伤或(huo)切除仅影响(xiang)生(sheng)育能力(li)。

2.精索扭转 严重的鞘膜积液和精索静脉曲张都引起星丸的病理改(gai)变,影响睾丸(wan)产(chan)生精子的能力,是引起不(bu)育症的原因之一(yi)。  

睾丸炎

睾丸发生炎性变化后,使生发上皮不能重新恢复或再生,因而睾丸感染后均有萎缩。检查时可发现睾丸萎缩变小,质地变软。患者在 幼儿期感染流行性腮腺炎病毒,引起睾丸红肿热痛等炎症变化,婚后可出现不育。此外,睾丸因全身感染,或继发于附睾炎等引起(qi)睾丸(wan)炎都有可能导致睾丸(wan)损(sun)伤(shang),引起(qi)不育。  

输(shu)精(jing)道梗(geng)阻(zu)

因先天性精道畸形,如附睾发育不全、附一睾丸不连接、盲端输精管、输精管缺如或输精管闭塞等,患者体型、性征和性生活均正常, 触诊可触及附睾一睾丸不连接和输精管缺如的体征。可进行精液检查,如精液量少,无精子。果糖测定阴性提示有输精道梗阻,可做输精管造影以显梗阻的形态学改(gai)变。  

生殖(zhi)道感染(ran)

由于生殖道感染,组织炎性增生,造成输精管壁增厚,管腔纤维化,狭窄,使精子不能输出。炎性反应又可使精子活力降低或丧失,精浆成分改变,从而影响精子质量。男性生殖道感染主要包括附鼻炎、精囊(nang)炎及前列腺炎等。

1.附睾炎 多见于中青年,可分为急性和慢性两种。急性附睾炎,起病急,附睾突然肿大,压痛明显,伴有畏寒发热头痛恶心呕吐。慢性(xing)附(fu)睾炎(yan)多(duo)为急性(xing)附(fu)睾炎(yan)后(hou)遗(yi),或起(qi)病时就(jiu)为慢性(xing)感染。

2.精囊炎 主要表现为性交射精后有明显的下腹会阴部胀痛,同时伴有血精或脓精,直肠指检精囊有压痛及肿大。大多数为结核性,往往伴有结核性附睾炎及结核性前列腺炎。精液内果糖浓度或前列腺素减低,白细胞数增多。

3.慢性前列腺炎 长期慢性前列腺病变,使精液正常成分及理化性质发生改变,影响精子活力和存活,使生育能力下降。主要表现有下腹、会阴部不适或酸胀痛,尿频尿痛,尿道灼热或排尿不(bu)尽感(gan)。排尿末尿道常有粘性分泌物。直肠指检可发现前(qian)(qian)列腺有大(da)小、质地的(de)改变,并有压(ya)痛。检查前(qian)(qian)列腺液可帮助诊断。  

男子性(xing)功能障(zhang)碍

男子性功能障碍主要包括阳展、早泄、逆行 性射精或不射精,患者因不能进行正常的性生活,致使精子不能进人阴道  

与不育有关的呼吸道疾病

纤毛呆滞综合征(Immotilecilia syndrome)也称男性鞭毛异常症(Flageller mutantsin-man)综合征。此种不育症特点是患者在幼年时即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反复发热等症状,至儿童期和青春期表现最为突出的慢性呼吸道疾病。临床检查发现精子数量在正常范围,但精子活力低下,主要由于精子尾部纤毛运动失常所致。电镜下可见精子尾部纤毛结构异常,同时呼吸道的纤毛细胞结构也有异常,故认为是电子纤毛运动障碍导致的不育症。50%患者伴有内脏移位,且在近亲婚配者发生率高,因而可能为一种常染色体隐性遗传病

2.Young见把综合征1970年Young首次对该综合征进行了描述,其特征为幼年反复发作的鼻窦炎肺部感染合并双侧附事渐进性梗阻所致无精子症。临床表现为无精子或少精子,睾丸体积正常,附睾头增大有囊性感,血清FSH、LH正常(chang)(chang),睾丸活检可见生精(jing)功(gong)能基本正常(chang)(chang)。手术探查见这些病(bing)损局(ju)(ju)限在附(fu)事头(tou)l~.1.5cm处(chu),如作局(ju)(ju)部穿刺或(huo)切开可取出黄色(se)黏稠液体(ti),其中充满精(jing)子及碎片状物。目前病(bing)因尚不清楚,可能与常(chang)(chang)染色(se)体(ti)隐性遗传有关。

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