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注意缺陷障碍

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注意缺陷障碍(attention deficiency disorder,A.D.D.)又称儿童多动症(hyperkinetic syndrome of childhood)、小儿注意缺陷障碍轻微脑功能障碍综合征(minimal brain dysfunction,MBD)、注意力缺陷多动症(ADHD),或脑功能轻微失调综合征, 是一种常见的儿童为异常疾病. 这类患儿的(de)智力(li)正(zheng)常(chang)(chang)或基本正(zheng)常(chang)(chang), 但学(xue)习、行(xing)为及(ji)情绪方面有缺陷(xian),主要表(biao)现为注(zhu)意力(li)不集中,注(zhu)意短暂,活(huo)动过多,情绪易冲动,学(xue)习成绩普遍较差,在家(jia)庭(ting)及(ji)学(xue)校均难(nan)与人相处,日常(chang)(chang)生活(huo)中常(chang)(chang)常(chang)(chang)使(shi)家(jia)长和教师感到没有办法(fa)。

儿童多动症的患病率国外报道在5%~10%之间,中国国内调查在10%以上,男孩多于女孩,早产儿及剖(pou)宫产儿患(huan)多动症的几(ji)率较高,大约在60%以上。

目录

临床表现

多数患儿自婴幼儿时期即易兴奋、多哭闹、睡眠差、喂食较困难、不容易养成大小便定时习惯、随年龄的增长,除活动增多外,有动作不协调,注意力不集中或集中时间很短,知为无目的,情绪易冲动而缺乏控制能力,上课不守纪律和学习困难。患儿智能正常,但因精神集中,听觉辨别能力差和语言表达能力差,学习能力较一般低。临床症状以学龄儿童较为突出:上课时话多、小动作多、激动、好与人争吵;行为目的不明确,如拿人东西,有时不避危险;在集体活动中不合群;在家长面前倔强、不听话、冒失、无礼貌。有些患儿采取回避困难的态度,变得被动、退缩。年龄增长后,不少儿童出现学习困难,虽然多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上症状,仍给学习带来一定困难。部分多动症儿童存在知觉活动障碍,如在临摹图画时,他们往往分不青主体与背景的关系,不能分析图形的组合,也不能将图形中各部分综合成一整体。有些多幼儿童将“6”读成“9”,或把“d”读成“b”,甚至分不清左或右。前者的改变,属于综合分析障碍,后者属于空间定位障碍。他们还有诵读、拼音、书写或语言表达等方面的困难,多动症儿童未经认真思考就回答,认识欠完整,也是造成学习困难的原因之一。此外多动患儿常显示一些固定的神经系统软症状,如翻掌、对指试验等呈阳性。

一般来讲,多(duo)(duo)动(dong)(dong)(dong)儿(er)(er)童(tong)(tong)的(de)(de)临(lin)床症状(zhuang)(zhuang)波(bo)动(dong)(dong)(dong)有(you)时与儿(er)(er)童(tong)(tong)所处场合不同,从(cong)(cong)事(shi)的(de)(de)活(huo)动(dong)(dong)(dong)不同有(you)关。多(duo)(duo)动(dong)(dong)(dong)儿(er)(er)童(tong)(tong)在做作业,从(cong)(cong)事(shi)重复(fu)性(xing)或需巨大(da)努力(li)(li)的(de)(de)活(huo)动(dong)(dong)(dong)及做不新(xin)奇的(de)(de)事(shi)情(qing)(qing)时,其(qi)注意(yi)力(li)(li)的(de)(de)维(wei)持(chi)最困难(nan)。有(you)吸收力(li)(li)、新(xin)的(de)(de)情(qing)(qing)况(kuang)五或不熟(shu)悉的(de)(de)环境中多(duo)(duo)动(dong)(dong)(dong)症的(de)(de)症状(zhuang)(zhuang)可(ke)减(jian)轻。在连续而(er)直接的(de)(de)强(qiang)化(hua)程度下比局部的(de)(de)和延迟的(de)(de)强(qiang)化(hua)程序(xu),注意(yi)力(li)(li)的(de)(de)维(wei)持(chi)情(qing)(qing)况(kuang)明显好些。在指导与经常重复(fu)的(de)(de)情(qing)(qing)况(kuang)下,儿(er)(er)童(tong)(tong)多(duo)(duo)动(dong)(dong)(dong)症完成任务,其(qi)注意(yi)力(li)(li)的(de)(de)维(wei)持(chi)问题不大(da)。在没有(you)特别严(yan)格的(de)(de)规范(fan)和严(yan)格的(de)(de)纪(ji)律要求遵守的(de)(de)地方,多(duo)(duo)动(dong)(dong)(dong)儿(er)(er)童(tong)(tong)与正(zheng)常儿(er)(er)童(tong)(tong)区别不大(da)。其(qi)症状(zhuang)(zhuang)随情(qing)(qing)景而(er)波(bo)动(dong)(dong)(dong)的(de)(de)现象说明了多(duo)(duo)动(dong)(dong)(dong)儿(er)(er)童(tong)(tong)表现的(de)(de)症状(zhuang)(zhuang)严(yan)重程度受环境的(de)(de)影响,并与其(qi)有(you)高度的(de)(de)相(xiang)互作用(yong)。  

病因学

儿童多动症可能有不同的原因。一般认为产前,产时或产后的轻度脑损害是重要因素,主要与脑外伤、中毒等有关。有人认为城市环境污染、临床上不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一。近年的调查研究,在患儿血统父母,寄养父母以及儿科其他病儿的比较,发现血统父母以及儿科其他病儿的比较,发现血统父母中的某些精神疾病酒精中毒,病态性格等的发生率比对照组高,多动症儿童的父母童年期朋多动历史者较多,多动症儿童的同胞兄弟姐妹患病率高于对照组3倍,情感性精神病也多见。此外,多动症儿童父亲反社会的人格特征或酒依赖,母亲有癔病者均较多。合并品行障碍的多动儿童的成人亲属的人格障碍,酒瘾及癔病比例更高。有关养子的研究也发现,多动症儿童的亲生父母的反社会人格,酒依赖及癔病明显高于养生父母或对照组儿童的父母,父母的童年期有多动和品行障碍的历史及有精神病障碍者也比较多。单卵双生子的多动症儿童发病率高于双卵双生子,同胞兄弟儿童发病率也约为半同胞兄弟的5倍多,提示某些患儿的轻微脑功能失调可能与遗传因素有(you)一定作用(yong),影响儿童(tong)的(de)心理发育。不少患儿未能找(zhao)到病因。

近年积累的资料提示本病有神经生理基础异常,认为多动和注意力不集中可能与脑内儿茶酚胺系统(去甲肾上腺素等,其前身为多巴胺)功能不足有关。动物实验中用药物使大鼠脑内多巴胺的存储减少或耗竭时,动物出现活动过度症。给动物服用苯丙胺以提高脑内多巴农垦在突触部位的含量,提高多巴胺神经元的活性,可使动物安静。临床上苯丙胺及丙米嗪(均有加强脑内突触部位多巴胺含量的作用)对治疗患儿活动过度有效。在丙磺舒试验中,测定患儿脑脊液中多巴胺代谢产物的含量,亦发现(xian)较对照组(zu)低。  

发病机理

最近用PET研究发现多巴胺受体的密度与儿童发育有关,多巴胺受体密度的特异性变化是直到少年期才成熟。多动儿童易被影响的区域认为是前叶的多巴通路。神经心理研究提示多动儿童的叶功能未经成熟。人们认为前叶皮层与儿童的冲动和攻击行为有关。测定发现多动儿童的局部脑血流,主要是发现半叶和尾状核两个部位受累。有些研究已证明用药使基底节和中脑的血流增加,而便运动区的血流减少。这些发现可以解释为什么服利他林后可使多动儿童的注意力能协调精细动作和粗大运动。其它研究多集中在丘脑网状激活系统和前中脑束。多动儿童和正常对照比较,神经内分泌也有些区别,研究发现多动独的生长激素对苯(ben)丙胺或(huo)利(li)他(ta)林(lin)的(de)反应是不同的(de),这进(jin)一(yi)步(bu)明了多动和正(zheng)常儿(er)童(tong)有生(sheng)物学的(de)不同。

不论是皮肤电位还是诱发电位的研究,均发现多动症儿童一般对刺激表现为觉醒水平的不足,以前的研究也发现觉醒水平不足与反社会行为和品行障碍有关,因为觉醒不(bu)足,奖惩(cheng)行为在一般心理水平不(bu)能起作(zuo)用,多(duo)动症儿童难以吸取(qu)以前教训(xun),其(qi)行为问题(ti)也难以矫正。  

诊断

一、详尽采集多动症的病史,家族中有无类似疾病或其他神经精神病史,患儿的母孕期情况及幼儿期生长发育的疾病史。

二、临床特点:

(1)活(huo)动(dong)过度:大多(duo)始(shi)于幼(you)儿(er)早期,进小学(xue)后表现显(xian)著。上课时小动(dong)作不(bu)停,撕书,把书本涂得不(bu)成(cheng)样子,凡能(neng)碰的东(dong)西部要(yao)碰,喜挑(tiao)逗,常与(yu)同学(xue)斗殴(ou)。

(2)注意力不集中:学习(xi)时不专(zhuan)心,上课(ke)时专(zhuan)心听(ting)课(ke)的时间(jian)短,对来自(zi)各方的刺激都起反应。

(3)学(xue)习困难(nan):患儿(er)(er)智力正常,但由于(yu)多动带来(lai)学(xue)习上的困难(nan),部分(fen)儿(er)(er)童存在认(ren)识活动障(zhang)碍(ai)和综(zong)合分(fen)析(xi)障(zhang)碍(ai)。病(bing)(bing)程(cheng),通常为7岁前起病(bing)(bing),病(bing)(bing)程(cheng)持续6个月以(yi)上。

(4)性格失和或行为障碍:患(huan)儿多(duo)任性(xing)、倔强(qiang),情(qing)绪易冲动而缺乏(fa)自(zi)我克制能力,在集体生活中(zhong)不合群,好与人争吵。行(xing)为(wei)幼稚或怪僻,行(xing)为(wei)无目(mu)的(de)(de)、贪玩(wan)、逃学、打(da)架、甚(shen)至说谎、偷窃等,往(wang)往(wang)虽教育也无济于事。少数病例成年后,还留有性(xing)格和行(xing)为(wei)上的(de)(de)缺陷(xian)。

三、鉴别诊断:

需与广泛性发育障碍精神发育迟滞,儿童期精神障碍器质性精神障碍、神经精神系统疾病和药物副反应等相鉴别。

鉴别标准有六项主要情况出现类似多动症的症状。①精神发育迟滞,②孤独障碍,③抑郁症,④慢性社会环境问题引起,⑤抽动秽语综合征多种抽动综合征,⑥其它行为障碍。

因到目前为止,尚无明确的病理变化作为诊断依据,所以目前仍主要是以患儿的家长和老师提供的病史,临床表现特征,体格检查(包括神经系统检查)精神检(jian)查为主要依据(ju):

1.症状标准(zhun):与(yu)同(tong)龄(ling)的(de)大多数儿童相(xiang)比(bi)下(xia)列症状更常见(jian),需具备(bei)下(xia)列行为(wei)中的(de)八条。

(1)常(chang)常(chang)手或脚动个不停(ting)或在(zai)坐(zuo)位上不停(ting)扭动。(年长儿或少年仅(jin)限於主观感(gan)到(dao)坐(zuo)位不安)。

(2)要其静(jing)坐时难以安静(jing)坐。

(3)容易受外界刺(ci)激而分散注意(yi)力。

(4)在(zai)游(you)戏或(huo)集(ji)体活(huo)动中不能耐心地排队等待轮(lun)换上场。

(5)常常别人(ren)问话未完即抢着回答。

(6)难于按别人的指示去做事(不是由于违抗行为或未能理解(jie)所(suo)致),如不做完家务事。

(7)在作业或游(you)戏中难以保(bao)持注意力集中。

(8)常(chang)常(chang)一(yi)(yi)件事未做完(wan)又(you)换另一(yi)(yi)件事。

(9)难以安静地玩。

(10)经常话多。

(11)常打断或干(gan)扰(rao)扰(rao)乱别(bie)人(ren)的活动,如干(gan)扰(rao)其他儿童的游戏。

(12)别人和他/她说话(hua)时常常听非听。

(13)常(chang)常(chang)丢失在学校(xiao)或家中学习和活动要用的物(wu)品,(如玩具,铅笔,书(shu)和作业本)。

(14)常常参(can)与对身体有危险的(de)活(huo)动(dong)而不考虑可能(neng)导致(zhi)的(de)后(hou)果(不是(shi)为(wei)了寻求刺激)。

2.病程标准:通常于7岁前起病,病程持续6个月以上(shang)。

3.排除标准:不是由于广泛性发育障碍、精神(shen)(shen)发育迟滞、儿童期(qi)精神(shen)(shen)障碍、器质性精神(shen)(shen)障碍。神(shen)(shen)经精神(shen)(shen)系统疾病和药物付反应(ying)等引起。

4.严重程度分类:

(1)轻度(du):症状符合(he)或(huo)稍微超(chao)过诊(zhen)断标(biao)准所需(xu)症状,仅有微小(xiao)的或(huo)没有学校和社会功能的损害。

(2)中(zhong)等(deng):症状和损(sun)害在轻度(du)和重度(du)之间(jian)。

(3)重度:超过诊断标准所需症状(zhuang)很(hen)多(duo),有明显广泛的学校、家庭和伙(huo)伴关系(xi)的社会功(gong)能的损害。  

治疗

1.药物治疗: 治疗此病的药物可分为中枢神经兴奋剂、抗忧郁剂、抗精神病药及抗癫痫剂等,但一般以中枢神经兴奋剂哌醋甲酯右旋苯丙胺为常用药品。今分别介绍如下。①哌醋甲酯(Methylphenidate):即利地林(Ritalin),目前是常用药物。其每次剂量为5~10mg,每日2次,于早、午服用。傍晚不用,避免引起失眠。多数患儿每日剂量为20mg以内。由于精神振奋剂可影响身体发育,故主张患儿在学习期间服用,周末及假日停服。6岁以下一般不用。此药有不易产生耐药怀的特点。②右旋苯丙胺(Dextroamphetamine,Dexedrine):也是常用药物,剂量为每次~5mg,每日2次,早、午服用。多数患儿每日用量在10mg以内。应注意观察脉搏及血压的变化。副作用为失眠、头晕食欲不振体重减轻。也庆在星期日及假日停服,以减少其抑制生长的副作用。3岁以下一般不用。长期应用此药对生长发育的影响较哌醋甲酯明显,但它的作用较易估计,认为是其优点,而且它还有些抗癫痫作用,认为是其优点,而且它还有些抗癫痫作用,对同时有惊厥的患者更为适合。③另一种精神振奋剂苯异妥英(Pemoline,Cylert):对多动症认为有明显效果,其药物作用时间长,早晨上学之前服1次即可。副作用少,较右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厌食和失眠。6岁以下儿童最好不用。开始剂量为10mg,如疗效不满意可增加20~40mg。此药显效较慢,假若亦应停止观察。曾有肝脏迟发性过敏反应的报告,故用药期间应定期检查肝功能。④咖啡因:对儿童的多动症也有效,每次服用100~150mg,每日2次,但疗效不如哌醋与右旋苯丙胺。⑤丙米嗪(Imipramine,Tofranil):属于抗抑郁性药物,对本症也有较好疗效。剂量从10mg,常用剂量为每日~50mg,视儿童年龄、体重而定。此药赶走的白细胞减少常为暂时性,停药后可恢复正常。在开始服药4周后,应检查白细胞计数1次,以后每半月验血1次。此外,还可致食欲减退尿潴留或过敏反应。12岁以下小儿不宜应用。⑥抗精神药物:如氯丙嗪甲硫达嗪(Thioridazine),适用于有破坏性行为的患儿。⑦抗癫痫药:如苯妥英钠扑痫酮,适用于伴发惊厥的患者。忌用巴比妥类的镇静剂,因有时反可(ke)使症状加(jia)重(zhong)。

另外,中枢神经兴奋药--利它林、甲基苯丙胺匹莫林等可选择使用。另一类有效的药物--三环抗抑郁剂(丙米嗪、氯丙咪嗪阿米替林),可以小剂开始,逐渐增量达有效剂量后改为维持治疗。

疗程依病情轻(qing)(qing)重而(er)定,轻(qing)(qing)者(zhe)服药6月~1年,重者(zhe)要治疗3~5年,过早停(ting)药易重视症(zheng)状。

2.物理治疗:物理疗法相对于药物相比,具有无副作用、依赖性疗效显著的特点。经颅微电流刺激疗法这种物理疗法是通过微电流刺激大脑,能够直接调节大脑分泌一系列有助于改善多动症和抽动症症状的神经递质激素,如内啡肽、已酰胆碱,这些激素参与调节人体多项生理和心理活动,能够全面改善多动和抽动症患儿情绪不稳、易激惹、活动过度等表现。

3.精神治疗:药物治疗是对症的。动作过多往往经药物治疗而得到控制。同时,不可忽视家庭和学校方面的适当教育和管理。对患儿的态度要以耐心、关怀和爱护的态度加以处理。对患儿的不良行为及违法举动要正面地给以纪律教育,多予启发和鼓励遇到行为治疗有成(cheng)绩时(shi)给予奖励,不(bu)应在精神上施加压力更(geng)不(bu)能现骂或(huo)体罚。对有不(bu)良(liang)习惯和学习困(kun)难的(de)(de)患儿,应多(duo)给具体指导(dao),执(zhi)行有规律(lv)的(de)(de)生活制度,培养(yang)良(liang)好习惯,帮助他(ta)们(men)克服学习的(de)(de)困(kun)难,不(bu)断增(zeng)强信(xin)心。文献资(zi)料(liao)指出药物有效,但药物与(yu)教育、行为上的(de)(de)指导(dao)相结合更(geng)为有效。

4.认知行为治疗: 对控制(zhi)(zhi)多动行(xing)为(wei)、冲动控制(zhi)(zhi)和(he)侵略(lve)行(xing)为(wei)有效。  

预后

随着多种治疗方法的应用,儿童多动的预后是较乐观的。但如不治疗,多动症儿童到成人时,大约有三分的人符合DSM-Ⅲ-R轴Ⅰ上的诊断。主要有四大类。①多动症的残留症状,②反社会的人格障碍,③酒精依赖,④癔病、焦虑症和一些类精神分裂症。很多有人格障碍的成人有儿童多动症史,有难以控制的冲动行为障碍,忍受应激阈值低(di),情绪(xu)不稳和长期(qi)的(de)(de)不满的(de)(de)情绪(xu)。追(zhui)踪未经(jing)(jing)治(zhi)疗或很少治(zhi)疗的(de)(de)多(duo)(duo)动(dong)(dong)症儿童,给我们提供(gong)了多(duo)(duo)动(dong)(dong)症儿童的(de)(de)一个自然(ran)(ran)病程(cheng)。有人报告(gao)未经(jing)(jing)治(zhi)疗的(de)(de)多(duo)(duo)动(dong)(dong)症儿童,随年龄增大无目的(de)(de)的(de)(de)性的(de)(de)过度(du)活动(dong)(dong)水平降低(di)。但有20%的(de)(de)人在(zai)青春期(qi)有犯罪行为、物质(zhi)滥用、学业(ye)低(di)下、冲(chong)动(dong)(dong)和注意力不集(ji)中仍然(ran)(ran)存在(zai)。  

中医辨证

素问.生气通天论》云:“阴平阳秘,精神乃治”,人体正常生命活动和神志状态,是阴阳保持统一协调关系的结果,反之,阴阳失调则是机体神志反常的基本病理之一。《素问.阴阳应象大论》说:“阴静阳躁”,“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”。即阴主柔静,阳主刚躁,阴阳互根,守使相依。两者充盛和谐,则机体协调无病。多动症主要症状是神不宁,志无恒,情无常、性急躁,系由动静变化有所失制,阴静不足,阴不制阳,而阳动有余,阴阳失调所致。可分为阴虚阳亢与虚阳浮动两方面,小儿形质柔脆,稚阴未长,加之生机蓬勃,对阴精物质所需甚多,先天不足更易引起阴虚阳亢的变化,小儿阳气未充,易因后天失调,或他病所伤而虚,则阳虚不能根于阴,而致虚阳外浮,心无所倚,神无所归而多动。阴阳失调,具体表现为脏腑功能的失调(diao),涉及心、肝、脾(pi)、肾四脏。

儿(er)童多(duo)动症与中医“心”病变的关系

《素问.灵兰秘典论》言:“心者,君主之官也,神明出焉。” 《灵枢.邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。人的精神思维活动主要属于心的生理功能,五脏在心神的(de)主导下,接受外(wai)来信息,作出相应(ying)的(de)外(wai)在语言、动(dong)作、行(xing)为发生变化,故儿童多动(dong)症主

要是以心为主的兼及肝、肾、脾等脏病的病理变化。《灵枢.本神》说:“所以任物者谓之心”。心住血脉,藏神为智意之源,心的生理功能正常,则人的意志清晰,思维敏捷,反应灵敏。反之,若思虑劳倦,久病气血虚弱上及于心,致心气不足,心阴虚弱,神失所养,可出现神志飞扬不精神不专、反应迟钝、健忘等症。另外,心属火,为阳脏,以动为患,而小儿生机旺盛,阳常有余,心火易(yi)亢(kang),临床(chuang)易(yi)出现(xian)心(xin)阴(yin)不(bu)足,心(xin)火有余(yu),心(xin)神不(bu)宁(ning)的(de)病理(li)改变。

儿童多(duo)动症(zheng)与中医“肝”病变的(de)关系

肝为刚脏而性动,主筋藏魂,其志怒,其气急,体阴而用阳。肝主人体生发之气,肝气生发则五脏俱荣。小儿发育迅速与肝关系极为密切,有肝常有余的生理特点。若久病耗损致肝体之阴不足,肝用之阳偏亢,则可在性情偏拗、冲动任性、动作粗鲁、兴奋不安等脾气有余之家。 《灵枢.本神》中云:“肝藏血,血舍魂”。若肝血不足,则魂不守舍,而出现梦呓、梦游等症。肝主疏泄,若肝气疏泄不利,条达失宣,气机失调,则气血紊乱,或淤滞不爽或亢而为害,均可导致急躁易怒等症状。

儿童(tong)多(duo)动症与中医“脾(pi)”病变的关系

脾属土,为至阴之脏,其性静,藏意,在志为思,脾主运化,为气血气化之源,后天之本。小儿脾常不足,若喂养摄护不当或疾病所伤,均可影响脾之运化,脾失濡养则静谧不足,可表现为兴趣多变,做事有头无尾。言语冒失,心猿意马,虽能自悟而不能自制,肝动脾静,肝为脾之主,脾受致于肝,两者含“动静互制”之义。如脾土不足,则土虚木旺,亦可出现性情冲动、任性、动作粗鲁、兴奋不安等肝阳偏旺之症状。

儿童多动症与中医(yi)“肾”病变的关系

肾为先天之本,主藏精,开窍于耳。肾为水脏,水中有“六阳”,能化气而产生生命。水气潜行地中,为万物受命之根本,真水之气上行夹脊,主脑中为髓海,泌其津液,注之于脉,以荣四肢,内注五脏六腑,随相火而潜行于周身。肾为作强之官,出技巧和智慧。小儿脏腑柔弱,气血未足,肾气未盛,本为生理常态,髓生不足。则可见到动作笨拙不灵、健忘、听觉辨别能力差、遗尿等症。肾水肝木,乙癸同源肾阴不足,水不涵木,肝阳自旺,肝火上炎,魂失安谧,则见烦躁易怒、冲动任性;肾水心火,上下相济,若肾水亏乏则心火独旺,动忧于心神可致心神不宁,注意涣散;肾为先天,脾为后天,先天生后天,后天养先天,先天不足,后天失氧则乏生生之源,必致脾虚意乱而(er)见健(jian)忘、注(zhu)意涣散。 

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