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寒战

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寒战,证名。见《素问玄机原病式.六气为病》形寒作颤抖状。体内寒盛多见此证,亦可由热郁所致。在诸热病中,疟疾“先寒后热”之寒,多表现为寒战。参见寒栗战栗

寒战,机体为了抵御外界寒冷的气候,维持正常的体温,会通过寒战来产生大量的热量。从而保证了机体的正常生理功能。

总体上说是身体急需能量补充,打寒战的时候身体肌肉抽动,这个时候细胞会产生能量来支(zhi)持肌肉运(yun)动。而产生的能量中除一(yi)部分(fen)用于细胞自身活动,大(da)部分(fen)一(yi)热能形(xing)式散失,所以人冷(leng)的时(shi)候会打(da)寒(han)战。  

目录

原因

手(shou)术类

1.麻醉患者散热增加:硬膜外阻滞后,阻滞区皮肤温度明显增加,而非阻滞区皮肤温度下降,同时鼓膜温(wen)度降低,当(dang)鼓(gu)膜温(wen)度下降幅(fu)度接(jie)近0.5℃时,则开(kai)始发生寒(han)战,提(ti)示硬(ying)

热鸡汤的营养成分和热量能减轻寒战症状

膜外麻醉后寒战与中心体温降低有密切关系。

2.麻醉患者产热增加:体温调节中枢为保持恒定的温度主要通过骨骼肌收缩(suo)以(yi)增加热能的产生(sheng)来加以(yi)调节。但阻滞(zhi)区的骨骼(ge)肌已丧失收缩(suo)产热能力(li),只有非阻滞(zhi)区的骨骼(ge)肌产生(sheng)收缩(suo),因(yin)此临床上就出现(xian)寒战的现(xian)象。

3.环境温度过低:包括室内温度过低、皮肤用易挥发消毒剂(如75%乙醇)且消毒面积过(guo)大,术中输注(zhu)大量冷液体或温度较(jiao)低的库存血,以及用大量的冷盐水反复冲洗体腔等。

4.体温过高:见于急性腹膜炎而急诊手术者。

5.输液或输血导致的热源反应  

生活类(lei)

1. 低温的因素:由于低温引起的寒战属于冷诱导的温度调节寒战。冷通过刺激体表温度受体和颅内温度神经元,同时作用于下丘脑的体温调节中枢,使(shi)肌(ji)肉、心肺活动增强,产热增加,以保持身(shen)体的热平(ping)衡。

2. 致热原因素:如患者在手术输血输液过程中,突然出现寒战、高热,体温可达38~41℃并伴有恶心、头疼(teng)、脉速等症(zheng)状,应警惕输(shu)血输(shu)液(ye)所致(zhi)的(de)热原(yuan)反应。这可(ke)能是由于(yu)致(zhi)热原(yuan)使(shi)体温(wen)调节中枢失衡所引起。

3. 病人因素:研究表明,年轻病人麻醉后寒战的发病率高于老(lao)(lao)年病(bing)人(ren),这可能与年轻(qing)病(bing)人(ren)机(ji)体对低热的(de)保护机(ji)制比(bi)老(lao)(lao)年病(bing)人(ren)完善有关(guan)。另(ling)外,Crossley对2595例进入观察室的(de)病(bing)人(ren)进行(xing)观察发(fa)现,男性(xing)病(bing)人(ren)寒战发(fa)生率显着(zhe)高于女性(xing)病(bing)人(ren),青壮(zhuang)年病(bing)人(ren)高于小儿和老(lao)(lao)年病(bing)人(ren)。而寒战的(de)发(fa)生与病(bing)人(ren)的(de)身高、体重无明显关(guan)系。

4. 药物因素:研究发现,术前使用抗胆碱药可减少寒战的出现。在术中应用阿芬太尼哌替啶也可减少寒战的发生,而在术中应用挥发性麻醉剂则易发生寒战。报道术前应用止痛药的病人寒战发生率高于不用止痛药者,而术前给安定药的病人寒战率低于不给安定剂的病人。

5. 缺氧:手术过程中,多种因素可导致低氧血症,使患者出现缺氧性寒战,可伴有头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清,甚至惊厥。  

分类

在医学上来讲,寒战大多发生在急性发热性疾病之前。感染性疾病的致病原,作用于机体引起发热时,病人全身发冷、起鸡皮疙瘩和颤抖,即肌肉不自主活动,此称为恶寒战栗,简称寒战。寒战是高热的先声,寒战期间,体温已有升高,在发热不太高的前期,有时病人仅有全身发冷感,而无战栗,称为发冷。二者在程度上不同,但可反映发热性疾病在性质方面的区别。临床上常见以下疾病可引起寒站:  

急性细菌性感染

脓胸肺脓肿丹毒胆囊炎急性发作、门脉血栓性脉管炎细菌性肝脓肿骨髓炎等(deng)各种急性发热性疾病,均先寒(han)战(zhan)后(hou)高热,继而出(chu)现各种疾病特有的(de)症状(zhuang)。  

肺炎

可先出现寒战,随之发生高热,体温呈稽留热型。胸痛咳嗽、咯铁锈色痰等呼吸道症状,多在寒战和高热之后出现。个别患儿可无发热,甚至体温过低,此多见于休克型肺炎。  

支气管肺炎

发病(bing)急者可先出现寒战(zhan)(zhan)再(zai)出现发热(re),发病(bing)缓(huan)慢者可无寒战(zhan)(zhan),此时发热(re)多为渐升型(xing)。  

亚急性细菌性心内膜炎

在高热开始前可有寒战,并多次反复,在发生栓塞时此种现象更易出(chu)现。  

手术寒战

这种现象临床较为常见,尤其是冬春季节,气候越寒冷,寒战反应发生率越高。手术后寒战反应的发生多由于手术中体表暴露、皮肤消毒等引起散热过多;术中失血;大量输液输血;手术时的紧张心理,使周围血管痉挛收缩,影响回心血量和微循环麻醉药物进人机体后,体表血管扩张,散热增加,麻醉药毒性反应致体温下降。也有人认为麻醉苏醒过程中由于麻醉药的残余作用使大脑体温调节中枢功能紊乱,导致寒战(zhan)发生。  

其他

另外,人们在生活中常常可以看到,有的患儿在发热前先出现寒战,寒战过后往往表现为高热。这是因为多数患儿的发热是由致热原所引起。中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质,在一定的刺激条件下,白细胞可被激活,并且释放致热原。致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢,体温调节中枢受到刺激后,就会产生兴奋,冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩,血流减少,这时皮肤温度就会下降,从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加,肌纤维呈微细(xi)收(shou)缩(suo)(suo),皮肤(fu)内竖毛肌收(shou)缩(suo)(suo)。因(yin)此.患儿会(hui)出现(xian)寒(han)战(zhan),我们会(hui)看到孩子的(de)皮肤(fu)出现(xian)“鸡皮疙瘩”。

在寒战后出现的发热一般都是高热,多见于重症感染,应该积极做(zuo)好治疗和护理工作(zuo)。在患(huan)儿寒战时,应进(jin)行保温,尤其(qi)是(shi)四肢等(deng)末(mo)稍部位的保温,给予服用热饮料。在高热时,要及(ji)时降温,并随(sui)时观察(cha)病情变化(hua),防止发生惊(jing)厥。  

治(zhi)疗

导(dao)致寒战(zhan)的(de)(de)病因较多(duo),每种(zhong)疾病的(de)(de)治疗都(dou)不(bu)(bu)甚相同(tong)(tong)。故应该根据病因不(bu)(bu)同(tong)(tong)对(dui)因处理。但针对(dui)寒战(zhan)这个症状而言,可(ke)以采取一(yi)些治疗措施以缓解寒战(zhan),尤(you)其是在手术时(shi)。寒战(zhan)的(de)(de)发(fa)生会影响(xiang)手术的(de)(de)顺利进行(xing),所以需要(yao)及时(shi)控制寒战(zhan)。

药物治疗

(1)中枢兴奋药:代表性药物是多沙普伦,中枢性兴奋药,加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复,由此建立对脊髓反射的正常控制,产生有效的治疗麻醉后寒战作用。 Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人,有效率100%,无任何并发症。 Singh选择60例病人进行双盲对照研究,生理盐水组(n=20)、哌替啶组(0.3mg/kg,n=20)和多沙普伦组(1.5mg/kg,n=20),静脉给药2~3分(fen)钟(zhong)(zhong)后,多沙普伦和哌替啶组均(jun)能有效治疗寒战(zhan),而生(sheng)理盐水组给药10分(fen)钟(zhong)(zhong)后,15例病人仍然寒战(zhan)。

(2)阿片类药:代表药物为哌替啶,通过兴奋μ和κ吗啡受体(ti)而产生控制寒战(zhan)的效(xiao)果,其中主要通过(guo)兴奋κ受体(ti)而起作用(yong)。 Claybon等使用(yong)哌替啶0.4mg/kg,在(zai)5分(fen)钟(zhong)内73%的麻醉后寒战(zhan)病人的寒战(zhan)消(xiao)失(shi)。

(3)α2-肾上腺受体激动剂:代表药物是可乐定,具有抗麻醉后寒战作用,可能是通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制了寒战。 Joris等选择40例寒战病人,生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性,而可乐定75μg组在给药后4分钟,寒战消失率为100%;可乐定150μg组给药后2分钟内,寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战,疗效显著,并与药量呈正相关

(4) 曲马多:曲马多的作用机制:在脊髓节段上,具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收,减弱(ruo)阿片(pian)活性,抑制(zhi)(zhi)疼痛(tong)信号传递等作用(yong)(yong)(yong)。 5-HT和去甲肾上(shang)腺(xian)素在(zai)(zai)体(ti)温控制(zhi)(zhi)中(zhong)起着重(zhong)要作用(yong)(yong)(yong),但曲(qu)马(ma)(ma)多对体(ti)温控制(zhi)(zhi)的(de)影响仍有待于阐明(ming)。 Witte等对72名成年患者证实,1mg/kg曲(qu)马(ma)(ma)多。可100%阻(zu)止寒战发(fa)生,比(bi)较(jiao)曲(qu)马(ma)(ma)多与(yu)哌替啶(ding)(ding)的(de)作用(yong)(yong)(yong),认为在(zai)(zai)哌替啶(ding)(ding)与(yu)之前所用(yong)(yong)(yong)的(de)阿片(pian)药有协同作用(yong)(yong)(yong),可能有呼(hu)吸抑制(zhi)(zhi)危险,而曲(qu)马(ma)(ma)多则较(jiao)安全和有效。  

物理治疗

Sessler等对硬膜外麻醉病人(ren),采(cai)取皮肤加热或不加热措施(shi),结果不加热组的(de)寒战(zhan)(zhan)发生率高(gao),鼓膜温度明(ming)显(xian)降低。 Sharkey观察30例(li)(li)寒战(zhan)(zhan)病人(ren)使用辐射热治疗,22例(li)(li)寒战(zhan)(zhan)消失,4例(li)(li)寒战(zhan)(zhan)减轻。

通过物理(li)方法给患(huan)者(zhe)保温(wen),或提(ti)高环境温(wen)度,可减(jian)(jian)少冷信息传入,减(jian)(jian)少和抑制寒战,此项观点(dian)已被普遍接受(shou)。  

手(shou)术预防寒战措施

1.术(shu)前心理护理:手术(shu)前1 d,到病(bing)房了解(jie)患(huan)者的病(bing)情及心理状态,给予患(huan)者必要(yao)的解(jie)释,包(bao)括硬膜外(wai)麻醉的可(ke)靠性、方式等。

2.调整手术间温度湿度,减少机体散热:在秋冬及初春季节,气温偏低,术前术中保持体温很重要。因此,在患者进入手术室前,宜提前将室温提高至25℃左右,麻醉前要给患者盖好被子,提醒医生尽量缩短皮肤消毒时间。需要注意的是,如有条件,应控制室内湿度在40%~60%之间,以减少患者术中的蒸发散(san)热。另外,不应以自我感觉来判定患者(zhe)是否舒(shu)适,因为患者(zhe)术中无太多覆盖,且体腔暴(bao)露,散(san)热要比普通人大得多。

3.输入预(yu)热(re)(re)液(ye)体:术中(zhong)所输入的(de)液(ye)体及冲洗体腔所使(shi)用(yong)(yong)的(de)液(ye)体应提(ti)前预(yu)热(re)(re),以免不必要的(de)热(re)(re)交换所引起的(de)体热(re)(re)散(san)失。我们的(de)做法是,将液(ye)体提(ti)前放入40℃的(de)水浴锅内加热(re)(re),然后(hou)用(yong)(yong)于(yu)患者。术中(zhong)所输库血,可(ke)组织台下人员进行适当预(yu)热(re)(re)。

4.术前及术中用药:术前应根据患者具体情况给予镇静催眠药。术中配合麻醉医师给予冬眠镇痛联合用药,如哌(pai)替啶、安定等。

5.及时处理输血或输液引起的致热源反应:此类反应除有寒战外,还有皮疹临床表现,因此(ci)应认真细致观(guan)察(cha)并加以区别,及时给予抗(kang)过敏处理(li)。

6.吸氧:如果因室温低或其他原因使患者体温降低至34~30℃,机体则通过增加产热和减少散热来保持体温,从而出现寒战。此时,血糖升高,心率、心律也出现相应(ying)变化,氧(yang)利用(yong)减(jian)少,如果(guo)吸(xi)入(ru)氧(yang)浓度不够,就(jiu)很容易出现低(di)氧(yang)血症(zheng)。为避免此(ci)反(fan)应(ying)发生,术中应(ying)持续面罩(zhao)给氧(yang)。

围手术期寒战多见于椎管内麻醉,可于术前、术中、术后出现麻醉后寒战的确切发生机制尚不清楚,即使保温、输入温液体也不能有效防止寒战的发生,可能是神经、内分泌运动系统等共同调节寒战的发生、发展过程。麻醉后寒战是一种体温调节现象,是对中心体温降低的一种生理反应。椎管内注入局麻药导致部分交感神经被阻滞,阻滞区的血管不能发生代偿性收缩,削弱了机体对寒冷的反应能力,因此体温通过传导的方式迅速由中央室向外周室分布,中央室的体温随之下降。另外运动神经被阻滞后,通过肌肉运动和张力产生的热量随之减少,阻滞区域皮肤温度上升给调节系统造成错觉,使其对实际是低于正常的中心体温不发生反应,区域阻滞后外(wai)周(zhou)的(de)冷感觉传入信号(hao)被阻断,中枢(shu)(shu)认(ren)为外(wai)周(zhou)处于温(wen)暖(nuan)状(zhuang)态,因(yin)而中枢(shu)(shu)不(bu)指令产(chan)热以(yi)增(zeng)加外(wai)周(zhou)温(wen)度。众(zhong)多因(yin)素致使机(ji)体产(chan)热减少(shao),中央(yang)室温(wen)度进一步降低(di),引起寒战反应。

椎管内麻醉后寒战的防治:

1、生物胺类:曲马多是临床常用的镇痛药,同时还具有强效的抗寒战作用,其作用机制是抑制突触对5-HT、去甲肾上腺素及肾上腺素的摄取,促进5-HT的释放,并能有效作用于中枢的α2肾上腺素能受体

α2肾上腺素能受体激动剂,此类药物主要作用于钾离子通道,使钾离子内流增加,神经细胞处于去极化状态,神经冲动传导减慢,导致体温中枢对体温的敏感性降低。另外,它还可以阻滞钙离子内流,使其停留在细胞表面,发挥体温调节中枢稳定细胞膜的作用,降低冲动传导的效应。其(qi)代表药物为可乐定。

5-HT III型受体拮抗剂是一种抗呕吐药,其代表为恩丹西酮,8mg静注可有效抑制术后寒战,且无心血管副作用,与吗啡、地西泮硫喷妥钠之间无相互作用。由于其注射1.5h后产生最大作用,半衰期3小时,建议术前用药。格雷(lei)司琼是另一种高选择(ze)性5-HT III受体拮抗剂,3mg本药(yao)缓(huan)慢静注可(ke)有效(xiao)防治术后寒战的(de)发生,其可(ke)能机制为抑制下丘脑水(shui)平对体温(wen)的(de)调节。

2、类:代表药物为哌替啶,其抗寒战效果是抗血管收缩效应的两倍,它不仅可以激动μ受体还可以激动κ受体,并对多种非阿片类受体产生不同程度的效应。镇痛剂量的哌替啶可有效抑制5-HT的再摄取(但哌替啶与单胺氧化酶抑制剂联合应用时,可导致5-HT的积累,发生致命性的高热),抑制中枢及神经末稍去甲肾上腺素的再摄取,且这种效应不被纳洛酮所阻断,故不受(shou)阿片受(shou)体(ti)调节。另(ling)外(wai)它还激动(dong)α2-肾上腺素能(neng)受(shou)体(ti),对M受(shou)体(ti)产生竞(jing)争性拮抗效应。哌替啶独(du)特的抗寒战效应可(ke)能(neng)是对上述不同(tong)类型的受(shou)体(ti)的综合调节的结果(guo)。

3、NMDA受体拮抗剂:苯海拉明具有M及NMDA受体拮抗效应(ying),可(ke)应(ying)用于围手(shou)术(shu)期止痛和抗寒战

4、兴奋剂哌甲酯是另一种有效的抗寒战药物。它的作用机制是作用于多巴胺、去甲肾上腺素、5-HT神经纤维突触前部位,阻止这些神经递质的(de)再摄取。其对脊髓和上行觉醒系统的(de)激活(huo)可能(neng)是其抗寒战(zhan)效应的(de)主要作用(yong)机制。

由于尚未发现决定寒战反应的特定解剖学结构或生理、药理部位。所以,除术中要求低温进行心脑等重要脏器保护和脊髓损伤病人,所有患者均应(ying)采(cai)用(yong)保温措施。各种抗寒(han)战药物(wu)(wu)通过不(bu)(bu)同(tong)(tong)的作用(yong)机制达到不(bu)(bu)同(tong)(tong)程度的抗寒(han)战目(mu)的,临床上应(ying)根据患者的麻醉及手术类型及寒(han)战程度的不(bu)(bu)同(tong)(tong)选择(ze)药物(wu)(wu)。

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